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“頑固的出血點到底藏在了哪裏?”——全力奮戰10余小時,成功救治失血性休克患者
來源:作者:劉麗麗 黃永軍(麻醉手術科)發布時間:2019-07-11

“重症醫學科一失血性休克患者需做剖腹探查手術!”

12:00,疝氣手術快結束時,接到值班護士打來的電話。沒有半刻休息,無縫銜接到新的一台手術。馬上准備好各種搶救藥品、麻醉藥品及用物。

緊接著來到手術間,看到李大哥還在出冷汗、測得血壓低至58/21mmHg,心率105次/分,基于這種情況,立即聯系輸血科急症要濃紅及血漿,同時啓用高流量溫液儀加快輸液,持續泵注去甲腎上腺素增加髒器灌注,並使用加溫毯以防止低溫導致各種不良反應。了解到患者有右側多發肋骨骨折、液氣胸、右肺挫裂傷,立即請胸外科醫師會診:正常的潮氣量對患者影響不大。

不一會兒,救命的“濃紅”來到了,李大哥血壓、心率也有所好轉。開始准備麻醉,基于李大哥的情況,我們采取的是小劑量、分次、慢誘導。誘導期間,血壓、心率未見明顯變化。手術開始後,立即建立中心靜脈通路,用于指導輸液、輸血及血管活性藥物的應用。同時,全麻過程中,間斷的進行雙肺呼吸音的聽診。

13:07,肝膽胃腸外科王向濤主任主刀,打開腹腔後,發現出血量大約2000ml,立即向輸血科申請大量輸血。術中嚴格控制輸液和輸血的速度及劑量,因快速大量輸血輸液會導致肺水腫、心衰,稀釋性凝血障礙,而輸血輸液不足可能完成血流灌注不足、腦缺血等。

在輸注4u的濃紅和150ml的血漿後,測得血氣:PH 7.07,動脈血二氧化碳分壓:62mmHg,全血剩余堿 -11.3mmol/L,考慮酸中毒,立即靜脈滴注5%碳酸氫鈉125ml,並調整呼吸頻率和潮氣量以糾正高碳酸血症,同時防止“二氧化碳快速排出綜合症”。每隔1小時左右間斷測血氣分析,並根據結果來糾正內環境的紊亂。

20:01,血氣中總血紅蛋白未測出,立即急查血常規和凝血四項。並立即請示麻醉手術科主任。黃永軍主任到現場指揮:聽診雙肺呼吸音,預防肺水腫,注意維持各器官的灌注壓,關注每小時尿量的變化,關注凝血系統的動態變化。終于,經過探查發現,原來是橫結腸系膜挫裂傷、小腸系膜挫傷、盲腸左旋,手術進行了7個多小時,頑固的出血點總算完全止住了,此時出血量已近4000ml。

20:17,血常規結果顯示:血紅蛋白:31g/L,血小板:38*109/L,立即急申請去白細胞懸浮紅細胞、血漿、血小板若幹單位,10分鍾後凝血結果也出來了,顯示:凝血酶原時間:21.10s,凝血酶時間:17.3s,纖維蛋白原0.76g/L,立即急申請冷沉澱凝血因子10u,並輸注凝血酶原複合物200IU。此時又觀察到球結膜出現水腫,同時給予靜滴白蛋白30g。術中一直根據手術刺激的大小調節著麻醉深度、預防大量輸血後不良反應、糾正酸中毒、內環境的紊亂,盡可能使用能滿足手術需要的最小劑量麻醉藥。手術結束前,再次複查的凝血系統已好轉,酸中毒的情況也改善,血壓、心率也趨于穩定。

23:32,手術曆時10小時25分鍾結束,總出量5500ml(出血量4000ml,尿量1500ml),總入量14810ml(晶體液7000ml,紅細胞10u,血漿810ml,冷沉澱凝血因子10u,沖管用生理鹽水3000ml),由于患者大量輸血輸液,拔管後極有可能會出現喉水腫導致窒息死亡,爲了患者的安全手術結束後帶氣管插管安返重症監護室,接受進一步的治療。

“這水還挺好喝!”下了手術的王向濤主任邊喝水邊說到。其實,他們從中午12點半到晚上11點半多,在全力以赴的爲盆腔出血的李大哥做“剖腹探查+腹腔出血止血+左半結腸切除術”過程中滴水未進。但手術成功,又覺得這一切都是值得。

經過一段時間的治療,李大哥現已康複出院。

團隊的力量是強大的,這次李大哥的成功救治,得益于肝膽外科、麻醉手術科、重症醫學科和輸血科、檢驗科的多學科協作,彰體現了術中突發高風險緊急狀況勇于擔當的精神和處理危重患者的水平。

文/麻醉手術科 劉麗麗 黃永軍